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AUTORISATION PARENTALE
DE PRISE DE VUES ET DE SON D’UN MINEUR,
D’UTILISATION DES IMAGES REPRÉSENTANT UN MINEUR,
DU DROIT D’AUTEUR
Nous soussignés :
Madame (nom, prénom)……………………………………………………….mère, représentante légale
Monsieur (nom, prénom)……………………………………………………......père, représentant légal
D’une part,
autorisons l’établissement :
n’autorisons pas l’établissement :
Nom de l’établissement :…………………………………………………….Tel : ……………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………….
A prendre et à utiliser à titre gratuit des prises de vues et de son de notre enfant
Nom, prénom de l’élève : ……………………………………………………………………………………….
Classe de : ……………………………………………………………………………………………………….
Pour exploitation en interne à l’éducation nationale et en externe, sur tous supports
web, papier) pour diffusion au grand public, y compris la presse régionale et sur notre
site d'école :…………………………………………………………………………....
J’ai bien noté
que je dispose à tout moment d’un droit d’accès, de modification et de suppression des
données concernant mon enfant (article 34 de la loi 78-17 Informatique et libertés du 6/01/78).
D’autre part,nous
autorisons :
n’autorisons pas :
l’utilisation de prises de vues et de son pour toute œuvre produite par notre enfant
Elle demeurera la propriété de l’établissement et ne pourra donner lieu à rémunération sous
quelque forme que ce soit.
Date
Date
Signature de la mère
Signature du père
Ou de la représentante légale
Ou du représentant légal